مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران تحت دیالیز - 2

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران تحت دیالیز

قسمت دوم

توصیفxad هائی از افت فشارخون و افزایش فشارخون ، حین دیالیز = در یک جلسه درمان دیالیز فشارخون از میزان قبل از دیالیز تا مقدار بعد از دیالیز کاهش میxadیابد . اندازه میزان این کاهش دقیقا بستگی به مقدار الترافیلتراسیون دارد . افت فشارخون حین دیالیز یک عارضه جدی از همودیالیز توام با ترومبوز داخل عروقی ، دوز ناکافی درمان دیالیز و مرگ و میر میxadباشد . شیوع افت فشارخون حین دیالیز از 15 درصد تا 50 درصد از درمانxadهای دیالیز بسته به توصیف آن میxadباشد ( تابلوی شماره 2 ) . در صورت هر گونه کاهش علامت xadدار فشارخون و یا افت فشار خون سیستولیک حین دیالیز به کمتر از 90 میلی متر جیوه باید سریع نسبت به ارزیابی مجدد و کنترل فشارخون اقدام شود . این ارزیابی مجدد و اما نه محدود شده به میزان الترافیلتراسیون – مدت زمان درمان دیالیز – میزان افزایش وزن بین دو دیالیز ( IDWG ) – تعیین وزن خشک – دارو درمانی ضد فشارخون میباشد و در هماهنگی با آنها بحث در مورد موارد ذیل انجام گیرد :

-اجتناب از افت فشارخون ضمن دیالیز نباید به قیمت حفظ حجم و با اطمینان از زمان کافی درمان دیالیز انجام پذیرد . گزارشات در مورد افت فشارخون حین دیالیز در روشهای همودیالیز خانگی و یا درمان دیالیز صفاقی متناوب نادر است .

-هایپر تانسیون حین دیالیز شکلی از افزایش فشارخون حین دیالیز و یا بلافاصله بعد از جلسه دیالیز بوده و آن به سبب فعالیت سیسنم عصبی سمپاتیک و چرخه رنین – آنژیوتانسین و انقباض اندوتلیال – افزایش حجم و سایر مکانیسمxadها میxadباشد .

هایپرتانسیون حین دیالیز دارای یک شیوع تخمینی در حدود 5 الی 15 درصد بسته به هدف توصیف شده مورد استفاده میxadباشد . تعریف آن به عنوان افزایش فشارخون سیستولیک به بیش از 10 میلی متر جیوه از قبل از دیالیز تا بعد از دیالیز عینا شناسائی افرادی است که با افزایش مداوم فشارخون بین دیالیز بوده و آن نشان دهنده یک ارتباط با بستری شدن و مرگ و میر دارد . افزایش بیش از 10 میل متر جیوه از قبل از دیالیز تا بعد از دیلیز در مقیاس فشار خون از حداقل 4 درمان از 6 درمان متوالی ، بی xadدرنگ نیاز به یک ارزیابی خیلی وسیع از فشارخون و کنترل حجم ، شامل اندازهxad گیری های فشارخون خارج از بخش و یک ارزیابی بحرانی از وزن خشک دارد . در حال حاضر هیچ گزارشی از هایپرتانسیون حین دیالیز از دیالیز خانگی و دیالیز صفاقی وجود ندارد .

متغییر بودن فشارخون = نوسانات فشارخون در زمان خیلی کوتاه مدت ( لحظه به لحظه ) - کوتاه مدت ( درطول 24 ساعت ) – میان مدت ( روز به روز ) و طولانی مدت ( ویزیت به ویزیت ) توام با آسیب ارکانxadها هدف – آسیب حوادث قلبی عروقی و مرگ و میر در بیماران تحت دیالیز میباشد . با این همه آیا متغییر بودن فشارخون یک ریسک فاکتور متغییر و یا نشانهxad ای از آسیب زمینه xadای ( مثل : افزایش حجم – انقباض شریانی ) دارد ؟ که هنوز به طور نامشخص باقی مانده .هیچ مطالعهxadای در مورد انجام مداخلات برای اهداف بندی متغییرها وجود ندارد و نیاز به پژوهش در آینده دارد ( تابلو – 1 )

رویکردهای داروئی برای کاهش نهایت فشارخون و کنترل حجم

استفاده از داروهای ضد فشارخون = تصمیمxad گیری در مود اینکه کی نیاز به در نظر گرفتن اندیکاسیون به استفاده از داروهای ضد فشارخون داریم ؟ ( مثال : کاهش فشارخون به تنهائی یا محافظت از قلب ) . در اجراء ، اولین مرحله انجام درمانهای غیر داروئی باید مد نظر قرار گیرد .

اولا در اکثر موارد افزایش بیش از حد حجم به عنوان عامل زمینه xadساز ، در ارزیابی فشارخون در درمان دیالیز قرار دارد . اگر طبق هدف بالا بعد از انجام درمانهای غیرداروئی ، اندازه xadگیری xadها و تصحیح آن و کنترل حجم ، فشارخون ادامه پیدا کرد .

در مرحله بعد شروع و تعین دوز دارو درمانی ضد فشارخون ضرورت پیدا میxadکند . اگر فشارخون کنترل شد ، و در ادامه اگر دارو درمانی با الترافیلتراسیون تداخل پیدا کرد ، کاهش میزان دارو برای افزایش میزان الترافیلتراسیون ضرورت پیدا میxadکند . ولی زمانی که داروهای ضد فشارخون جهت کنترل فشارخون و محافظت قلب مورد استفاده قرار میxadگیرد ، لازم است که ادامه پیدا کند ، مگر اینکه آنها با تنظیم بهتر حجم تداخل پیدا کند .

انتخاب داروهای ضد فشارخون = ناهمگونی بیماران و کمبود شواهد مقایسهxad ای مانع از توصیه هر یک از ردهxadهای داروئی نسبت به دیگری در کل بیماران میxadشود . داروهای ضد فشارخون خط یک در جمعیت معمولی در نظر گرفته میxadxadشوند ( که شامل : بازدارنده آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین و بلوکه کنندهxad های گیرندهxad های آنژیوتانسین و مسدود کنندهxad های کانال کلسیم ) همچنین داروهای خط یک را میxadتوان برای پائین آوردن فشارخون بیماران تحت دیالیز در نظر گرفت . منطقی xadترین روش در انتخاب دارو درمانی ، انتخاب بر اساس مختصات فردی هر بیمار و نشانهxad های قلبی عروقی و در دسترس بودن دارو انجام میxadگیرد . (تابلو – 3 ) مختصات فارماکولوژیکی و قابلیت عبور بودن از صافی حین دیالیز ، مهمترین ملاحظات هستند . برای مثال یک مطالعه گذشته xadنگر مشخص نمود که بتابلاکرها غیر قابل عبور از دیالیز ( مثال: پروپانولول) بوده ، و اما بتابلاکرهائی با عبور وسیع از دیالیز ( مثال : آتنولول – متوپرولول ) از ریسک پائین مرگ و میر برخوردار هستند . متقابلا مطالعات گذشته xadنگر دیگری میزان مرگ و میر بالاتری را با کارودیولول (carvediolol) غیر قابل عبور از دیالیز در مقابل متوپرولول با عبور بالا از دیالیز را نشان داد که به علت بروز احتمال بالای بروز هایپوتانسیون به سبب کارودیولول بود . علاوه بر این در مورد ارزیابی قابلیت عبور از دیالیز ، حاوی مواردی از عدم قطعیت هستند . برای مثال : یک مطالعه اخیر پیشنهاد نمود که بیسوپرولول (bisoprolol) ممکن است قابلیت عبور از دیالیز داشته باشد ، بر خلاف آنچه قبلا تصور میxadشد . این امر منطقی است که الگوهای فشارخون داخل دیالیز با در نظر گرفتن قابلیت عبور از دیالیز و امکان عمل محتاطانه برای اجتناب از غیر قابل عبور بودن از دیالیز داروها برای پایداری نسبی فشارخون در حین دیالیز ، استفاده از داروهای طولانی اثر و مصرف یکبار در روز ممکن است سبب بهبودی شده و تعداد قرصxadها را کاهش میxadدهد . تنظیم زمان مصرف داروها باید بطور اختصاصی و با در نظر گرفتن تعداد افت فشارخون حین دیالیز و فراوانی افت فشارخون حین دیالیز تجویز شود . تاثیر جلوگیری از مصرف داروهای ضد فشارخون ، قبل از دیالیز در کاهش بروز هایپوتانسیون حین درمان دیالیز ناشناخته است و در حال بررسی در یک پژوهش کلینیکی است (NCT03327909) .

دارودرمانی برای افزایش فشارخون برای جلوگیری از افت فشارخون حین درمان دیالیز = روشxadهای غیرداروئی برای درمان افت فشارخون حین دیالیز ، مانند بهینه xadسازی وضعیت قلبی عروقی – کاهش میزان الترافیلتراسیون و ارزبابی مجدد وزن خشک مورد هدف باید الویت xadبندی شوند . گزینهxad های داروئی مانند میدودرین – آرژنین – وازوپرسین – سرترالین – دروکسیدوپا – آمزینیوم – متیل سولفات – فلودروکورتیزون و کارنیتین هستند . استفاده از میدودرین ، یک تنگ کننده عروقی بصورت خوراکی به عنوان تنگ کننده مورد استفاده قرار میxadگیرد . اگرچه طبق گزارش کارآئی آن محدود است . و در خارج از ایالات متحده نیز در دسترس میxadباشد (تابلو – 3 ) .

جدول شماره – 2 ، توصیف های افت فشارخون حین دیالیز و افزایش فشارخون حین دیالیز

دستورالعمل توصیفی	سایر توصیف xadها و یادداشتxadها	توصیف پیشنهادی
افت فشارخون حین دیالیز دستوالعمل KDOQI – 2005 کاهش فشارخون سیستولیک به میزان مساوی و یا به بیش از 20 میلی متر جیوه و یا بطور متوسط به میزان مساوی و یا به بیش از 10 میلی متر جیوه توام با بروز علائم ( کرامپ – سردرد – سبک شدن سر استفراغ و یا درد سینه ) و یا نیاز به مداخله ( کاهش مقدار الترافیلتراسیون و یا تجویز مایع )	-افت فشارخون سیتولیک همراه با مداخله ( تجویز بولوس سالین – کاهش الترافیلتراسیون و یا کاهش سرعت پمپ خون ) -افت فشارخون سیستولیک و کاهش قطعی ( 20 – 30 و یا 40 میلی متر جیوه ) -افت فشارخون سیستولیک به زیز مقدار آستانه ( 90 – 95 – و یا 100 میلی متر جیوه ) -افت فشارخون سیستولیک به کمتر از 90 میلی متر جیوه و کاهش به کمتر از 100 میلی متر جیوه در بیماران با فشارخون سیستولیک قبل از دیالیز به مقدار ببش از 160 میلی متر جیوه که اغلب توام با پتانسیل مرگ و میر میxadباشد .	هرگونه کاهش علامتxad دار فشارخون سیستولیک حین دیالیز به کمتر از 90 میلی متر جیوه باید سعی در ارزیابی مجدد فشارخون و کنترل حجم انجام گیرد
افزایش فشارخون حین دیالیز هیچکدام	-افزایش فشارخون به هر مقدار در حین درمان ساعت دوم و یا ساعت سوم درمان -افزایش فشارخون سیستولیک به بیش از 15 میلی متر جیوه در حین و یا بلافاصله بعد از دیالیز . -افزایش فشارخون سیستولیک به بیش از 10 میلی متر جیوه از قبل دیالیز تا بعد از دیالیز . -افزایش فشارخون حین دیالیز که به براداشت حجم پاسخ نمیxadدهد .	افزایش فشارخون سیستولیک بیش از 10 میلی متر جیوه از قبل تا پس از دیالیز در رده فشاخون در حداقل 4 بار از 6 مورد درمان متوالی دیالیز باید فورا یک ارزیابی خیلی ویژه از فشارخون و مدیریت حجم شامل خانه و یا کنترل فشارخون متحرک انجام گیرد .

اختصارات جدول شماره – 2 =

UF = ultrafiltration

Bp = blood pressure

ABPM = ambulatory blood pressre montion

KDOQI = National KidneyFundation Kidney Disease

SBP = systolic blood pressure

تجویز دیالیز در رابطه با فشار خون و حجم =

وزن مورد هدف = یک عنصر حیاتی از تجویز دیالیز وزن مورد هدف است . وزن مورد هدف در میزان خیلی پائین منجر به افت فشار خون و سبب از دست دادن خیلی سریع باقی مانده کار عملکرد کلیوی میxadشود (RKF) . در حالیکه وزن خیلی زیاد تنظیم شود منجر به افزایش حجم می xadگردد و نتیجه آن در یک پنجره درمانی باریک مشخص میxadشود که نتیجه آن افزایش عوارض حاد و مزمن می باشد و از تخلیه سریع و انباشت حجم خودداری شود . وزن هدف در مفهوم و در عمل از وزن خشک تخمین زده میxadشود ، همانطور که وزن هدف میxadتواند از درمانی به درمان دیگر متفاوت باشد . در تعدادی از موارد ( مثال : بیماریهای حاد – علائم خیلی شدید ) ممکن است وزن خشک کمی بالاتر تخمین زده شود ، با این همه به علت ریسک موجود درنگهداری طولانی مدت حجم به میزان بیش از حد و خطرات ناشی از اضافه بار ، باید وزن خشک با دقت کامل سنجیده و تنظیم شود .

افت فشارخون حین دیالیز و تجویز همودیالیز = عوامل اصلی افت فشارخون حین دیالیز ، عدم تکافوی حجم داخل عروقی برای پشتیبانی از میزان الترافیلتراسیون مورد نظر و ناکافی بودن پاسخxad های جبرانی قلبی عروقی هستند . میزان الترافیلتراسیون تابعی از زمان درمان دیالیز و حجم برداشتی است . در گزارشات مشاهدهxadای میزان بالاتر الترافیلتراسیون حتی به میزان کم در حدود 6ml/kg ( شش میلی لیتر در هر کیلو ) توام با بالاترین ریسک مرگ و میر است . اگرچه هیچ یک از آزمایشات کنترل تصادفی نشان نداد که کاهش میزان الترافیلتراسیون بهبودی نتایج را به همراه داشته است . گزارشات قابل قبول بیولوژیک ارتباط بین الترافیلتراسیون بالا و ایسکمی اندام انتهائی را تائید کرد ( قلب – مغز – کبد – روده و کلیه xadها ) . یک سئوال بحرانی پاسخ داده شده این است که چگونه میxadتوان خطرات بالقوه ناشی از الترافیلتراسیون بالا و با خطرات بالقوه افزایش حجم را هماهنگ نمود . در عدم وجود اطلاعات قطعی ، استفاده از یک میزان الترافیلتراسیون خاص به عنوان میزان آستانه برای همه بیماران در همه زمانxadها احتمالا منطقی نیست ، در عوض پزشکان باید طیف وسیعی از عوامل را شامل : وضعیت همودینامیک حین دیالیز – وضعیت جاری بیمار – و سایر فاکتورها را به عنوان وسیلهxad ای برای سنجش مضرات بالقوه در مقابل مزایای بالقوه را در الترافیلتراسیون های بالا در نظر بگیرند . ممکن است تصمیمات در مورد اساس درمان از بیمار به بیمار فرق داشته باشد . اگرچه سئوالاتی در باره چگونگی اختصاصی کردن میزان الترافیلتراسیون مقرراتی وجود دارد ، آگاهی بیماران و پزشکان از تنظیم میزان الترافیلتراسیون خیلی مهم است و برای تصمیم گیری در مورد فشارخون و افزایش حجم مربوط به آن ضرورت دارد . میزان الترافیلتراسیون را میxadتوان با افزایش زمان درمان دیالیز و یا کاهش و یا کاهش وزن دریافتی بین دو دیالیز کاهش داد ( جدول شماره – 4 ) ، افزایش زمان الترافیلتراسیون را میxadتوان با طولانی کردن زمان درمان دیالیز و یا افزایش تعداد جلسات درمان افزایش داد . الویتxad های بیمار و تدارکات محلی و منابع مالی از ملاحظات مهم هستند . روشxadهائی در بهبودی جبرانی عروقی و یا تحمل الترافیلتراسیون ، همچنین ممکن است ریسک افت فشارخون حین دیالیز ناشی از الترافیلتراسیون را کاهش دهد ، که در جدول 4 و 5 لیست شده است .

کاهش غلظت سدیم محلول دیالیز مهمترین بحث در پیش آمدن افت فشارخون است ( جدول 5) .مطالعات آیندهxad نگر اشاره دارند به استفاده از محلول دیالیز محتوی سدیم پائین توام با کاهش وزن دریافتی و فشارخون بین دو دیالیز ، و اما همچنین ارتباط بین افت فشارخون حین دیالیز و بروز علائم از جمله کرامپ را نشان میxadدهد . مطالعات مشاهدهxadای نتایج متفاوتی را در رابطه با ارتباط سدیم محلول دیالیز و مرگ و میر را ارائه نموده است . کاهش سدیم محلول دیالیز در مطالعه کنترلی تصادفی اثرات میزان کم سدیم را در مقابل غلظت سدیم استاندارد در محلول دیالیز روی برگشت توده بطن چپ همراه با نتایج مورد ارزیابی نمود . بنابراین تعیین میزان ایدهxad آل سدیم محلول دیالیز بدون تعیین آن ، نامعلوم باقی ماند .

یک آزمایش بزرگ چند ملیتی در حال انجام است ( Resolve NcT02823821 ) . علاوه براین میزان غلظت سدیم محلول دیالیز تجویز شده و عبوری از صافی میxadتواند متفاوت باشد که باعث اختصاصی شدن چالش برانگیز تجویزها و موارد بالقوه ناامن میxadشود . عموما بالانس سدیم باید در حین درمان دیالیز باید منفی باشد ، با توجه به تنش بین افزایش فضای موجود عروقی در حین یک درمان و کاهش IDWG در راستای تعداد زیاد درمان xadها مقدور میxadباشد و سئوالات زیادی شامل چگونگی وجود روشی برای انجام پروفایل و یا انجام دیالیز خشک و به دنبال آن ادامه درمان همودیالیز وجود دارد . و نحوه نشان دادن موضوع منطقی مثل انجام دیالیز سه با در هفته در تعدادی از مناطق و محدودیت دسترسی به انجام سه با در هفته یرای انجام همودیالیز از عواملی در تنظیمات ضعیف میxadباشد .

جدول – شماره 3 = انواع داروهای مورد استفاده برای مدیریت فشارخون در دیالیز

عنوان	شواهد لازم برای مصرف
افزایش فشارخون ACEIs / ARBs	-کنترل تصادفی بالینی ( ACT ) = Fosinopril حوادث قلبی و عروقی و مرگ و میر را در مقایسه با دارونما در بیماران همودیالیز مبتلا به هایپرتروفی بطن چپ را کاهش نداد . - کنترل تصادفی بالینیACT ) (= نتایج متناقض در رابطه با ARBs و پیامدهای قلبی عروقی نشان داد . - کنترل تصادفی بالینی (ACT) = متاآنالیز : ACEIs / ARBs ممکن است شاخص توده بطنی را کاهش دهد . - کنترل تصادفی بالینیACT) ( = ممکن است عملکرد باقیمانده کلیوی را مخصوصا در بیماران دیالیز صفاقی حفظ کند .
Blockers β	- کنترل تصادفی بالینی = ( ACT ) در مقایسه ACEIs Lisinopril در بیماران همودیالیز مبتلاء به فشارخون بالا و هایپرتروفی بطن چپ با بتا بلاکر آتنولول بستری شدن با نارسائی قلبی کمتر مشاهده گردید . - کنترل تصادفی بالینی ACT) ) = ریسک کمتر از مرگ و میر و مرگ به علت قلبی عروقی با carvediol در مقابل پلاسبو (دارونما ) در بیماران همودیالیز مبتلاء به کاردیومیوپاتی دیلاته شده ، در کسانی همچنان دیگوگسین و ACEI و یا ARB دریافت میxadکردند .
دیورتیکxadهای انسداد کننده کانال کلسیم	- کنترل تصادفی بالینی (ACT) = آمیلودیپین حوادث قلبی عروقی را در مقایسه با دارونما در بیماران همودیالیز مبتلاء به افزایش فشارخون کاهش داد . -مطالعات آینده نگر = ممکن است به حفظ باقیمانده دفع ادراری و محدود نمودن انباشت حجم مایعات کمک کند . - مطالعات آینده نگر = اثر حداقلی روی شاخصxadهای مرکزی همودینامیک دارد و و نباید تصور شود که یک داروی ضد فشارخون در تنظیم برنامهxad همودیالیز میxadباشد . -مطالعه مشاهدهxadای = ادامه مصرف دیورتیکxad های لوپ بعد از شروع همو دیالیز همراه با کاهش میزان وزن دریافتی بین دو درمان میxadباشد و افت فشارخون حین دیالیز و میزان بستری شدن را کاهش میxadدهد .
Mineralocorticoid receptor antagonists	- کنترل تصادفی بالینی ACT) ) = برخی کارآزمائیxadها در بیماران تحت همودیالیز سودمندی روی نتایج قلبی عروقی با اسپیرونولاکتون در مقابل پلاسبو را نشان داده است در حالی که دیگران ندارند. -RCT در حال انجام = اسپیرونولاکتون و پیامدهای قلبی عروقی در بیماران همودیالیز ( ACHIEVE and ALCHEMIST ) .
هایپو تانسیون - Midodrine	-متاآنالیز = به ندرت فشارخون سیستولیک به طور متوسط 13میلی متر جیوه ( 95 درصد ، فاصله اطمینان 18-9 میلی متر جیوه ، P0/0001 ) مطالعات بهبودی علائم همراه با افت فشار خون حین دیالیز داشتند و 6مورد مطالعه از بین 10 مطالعه بهبودی علائم همراه افت فشارخون حین دیالیز با استفاده از میدودرین را در مقابل گروه کنترل گزارش کردند . -مطالعات اضافی همگی کوتاه مدت بودند و دارای نمونهxadهای کم ( 6 تا 21 بیمار ) بودند و هیچکدام مورد بررسی قرار نگرفتند و هیچکدام نقاط بالینی مثل مرگ و میر و حوادث قلبی عروقی مورد امتحان قرار نگرفتند . -مشاهدهxadای تطبیق مصرف کنندگان میدودرین نسبت به عدم استفاده ( تطبیق میزان فشار متوسط قبل از دیالیز ) که استفاده از میدودرین توام با ریسکxadهای قابل توجهی از حوادث قلبی عروقی ، موارد بستری در بیمارستان و مرگ ومیر همراه بود .

اختصارات

ACEI = angiotensin converting enzyme inhibitor

ACHIEVE = Aldosterone BLOCKade for Health Improvement Evaluation in End-stage Renal Disease

ALCHEMIST = ALdostrone antagonist chronic hemodialysis

ARB = angiotensin receptor blockers

Bp = bhood pressure

CI = confidence interval

HD = hemodialysis

IDWG = intra dialytic Weight gain

PD = peritoneal dialysis

RCT = randomized controlled Trail

SBP = systolic blood pressure

ادامه مطلب در قسمت بعدی

آموزش دیالیز...