آخرین مطالب
امکانات وب
مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران دبالیزی
قسمت سوم
هایپوتانسیون مزمن و تجویز همودیالیز = بیماران مبتلا به افت فشارخون مزمن یک گروه مخصوص چالش برانگیز هستند . برای بسیاری از این افراد همان رئوس نگهداری ، شامل افزایش زمان جلسه درمان دیالیز است بیماران با افت فشارخون مزمن ممکن است دیالیز صفاقی را بهتر از همودیالیز تحمل کنند ، هنوز مطالعات بیشتری مورد نیاز است اینکه چگونه نتیجه بعد از ایجاد تغییر در روش دیالیز ، نتیجه بهتر خواهد شد .
افت فشار خون و تجویز دیالیز صفاقی = شرایط در ارتباط با افت فشارخون در دیالیز صفاقی شامل الترافیلتراسیون شدید و نارسائی برای قضاوت در تجویز دیالیز صفاقی همراه با کاهش رژیم غذائی یا هایپوولمی می باشد . عدم تنظیم داروهای ضد فشارخون ، محدودیت بیش از حد ، محدودیت در دریافت نمک و برون ده پائین قلبی ، راهکارهائی برای جلوگیری از افت فشارخون شامل کاهش الترافیلتراسین با تنظیم نوع محلول ها میباشند ( مثال : استفاده از محلولهای گلوگز هایپر تونیک با غلظت کمتر یا تغییر محلول Icodextrin به محلول معمولی 1.5 درصد) – کاهش میزان توقف محلول ( dwell time ) و حذف کردن توقف محلول ( در دیالیز صفاقی اتوماتیک " APD " ) یا کاهش زمان توقف محلول در طول شب ( در دیالیز سرپائی مداوم ) در آنهائی که میزان ادرار باقی مانده عملکرد کلیوی قابل توجهی ندارند ، یا خودداری از مصرف داروی ضد فشارخون و آزاد سازی مصرف نمک میباشد .
افزایش فشارخون و تجویز همودیالیز = مدیریت دیالیز در بیماران مبتلاء به فشارخون با نشانه هائی از افزایش حجم که تحت درمان همودیالیز میباشند ، اهداف شامل : کاهش ملایم وزن تجویز شده مورد هدف همراه با افزایش زمان جلسه درمان دیالیز و یا افزایش تعداد جلسات درمان ( در صورت امکان تغییر همودیالیز خانگی به همودیالیز شبانه در مرکز ) ، کاهش وزن دریافتی بین دو دیالیز ، و بهبود پایداری سیستم قلبی عروقی حین درمان دیالیز میباشد ( شکل – 2 ) .
افزایش فشارخون و تجویز دیالیز صفاقی = در بین بیماران همودیالیز حجم یکی از عوامل مهم در بروز افزایش فشارخون در بیماران همودیالیز میباشد . رئوس موجود در ماورای پیشگیری و یا درمان افزایش فشارخون در بیماران دیالیز صفاقی ، افزایش میزان الترافیلتراسیون و برون ده ادراری برای رسیدن به حجم نرمال با تجویزی که کمترین بار گلوگز برای دریافت بیمار و بدون به خطر انداختن باقیمانه عملکرد کلیوی میباشد . راهکارهائی برای افزایش الترافیلتراسیون برای چرخش محلول به مدت طولانی ( dwell time ) شامل کاهش زمان ماندگاری با محلول گلوگز ( انتقال بالا ) ، استفاده از محلول گلولگز با غلظت بالا ( این روش کمتر توصیه میشود ) ، با استفاده از icodextrin برای اقامت طولانی روزانه برای APD و یا اقامت طولانی مدت مایع در طول تمام شب برای دیالیز صفاقی مداوم سرپائی ، محدود کردن نمک رژیم غذائی و در بیمارانی که دارای باقیمانده عملکرد کلیوی ( RKF ) میباشند ، استفاده از دیورتیک برای افزایش حجم ادرار ( شکل – 3 ) . رویکردهای تجربی شامل استفاده از یک محلول دیالیز با سدیم پائین ، استفاده از دو محلول دو وجهی ، محتوی گلوگز و icodextrin ، تعویض دوبار icodextrin در روز و همراه نمودن هیبرید درمانی متناوب در همه آنهائی که به ارزیابی بیشتری نیاز دارند . ارزیابی عملکرد غشاء ممکن است برای رسیدن به اندازه گیری های بیشتر بالینی از حجم در نظر گرفته شود. تست تعادل پریتوان در مدل سازی برای پیش بینی برداشت املاح همراه با پیش بینی توسط نرم افزار مود استفاده قرار میگیرد . با این حال این آزمایش نباید به تنهائی به عنوان دستورالعمل در تجویز دیالیز صفاقی مورد استفاده قرار گیرد . ارتباط بین مختصات املاح انتقالی و ظرفیت الترافیلتراسیون ضعیف است ، آزمایش ممکن است در مشخص نمودن نارسائی مامبران در مقابل سایر علل از اختلالات در الترافیلتراسین و حجم اضافی مفید باشد (مثل وجود علل مکانیکی و یا مصرف بیش از حد مایع) . هیچ گزارش قوی پیشنهاد نشده که دیالیز صفاقی سرپائی مداوم یا دیالیز صفاقی اتوماتیک در کنترل نسبی بالای حجم منجر به نتیجه میشود . بنابراین ملاحظات انتخاب روش دیالیز صفاقی باید فراتر از کنترل فشارخون و حجم تمرکز بر علل گسترده تر مانند ترجیحات بیمار و منابع محلی داشته باشد . دیالیز صفاقی اتوماتیک پتانسیل بالاتری در رابطه با الترافیلتراسیون نسبت به دیالیز سرپائی مداوم دارد و عمدتا داده های مشاهده ای پیشنهاد میدهند که دیالیز صفاقی اتوماتیک ممکن است مزیت بالاتری برای انتقال دهنده های سریع دارند . تغییر دادن نوع محلول دیالیز صفاقی ، تعداد تعویض ، مدت زمان چرخش و ماندگاری محلول ، مهمترین راهکار تجویز دیالیز صفاقی بر بهتر نمودن فشارخون و کنترل حجم میباشد . در مقایسه با محلول های استاندارد گلوگز سازگاری بیشتر زیستی و PH خنثی ، ویا محلول هائی با گلوگز کاهش یافته ممکن است زمان رسیدن به آنوریا را وقتی که بیشتر از 12 ماه مورد استفاده قرار میگیرند ، طولانی نماید و این کار ممکن است به طور غیر مستقیم مزیتی برای کنترل حجم باشد . محلول های دیالیز صفاقی با سازگاری زیستی بالا همراه با پایداری عملکرد غشای پریتوان و حفظ پایدارترظرفیت پالترافیلتراسیون در زمان طولانی تر بوده و در مقایسه با محلول های معمولی مبتنی بر گلوگز که توام با کاهش ظرفیت الترافیلتراسیون در مدت طولانی میباشند .
Icodextrin = شواهد با قاطعیت متوسط نشان میدهند که Icodextrin در مقایسه با محلولهای استاندارد الترافیلتراسیون پریتوان را افزایش میدهند . سه پژوهش کنترل بالینی اثرات Icodextrin را در انتقال دهنده ها در میزان بالا و متوسط بالا مورد آزمایش قرار داد . به طور کلی انتقال دهنده های بالاتر مزیت بیشتری از Icodextrin به دست میآورند.
شکل - 2 = عوامل و پیامدهای ناهنجاری فشار خون و حجم در دیالیز
محلول های دیالیز پریتونال 4.25 درصد = گزارشات در مورد حیوانات و کارهای بالینی پیشهاد میکنند که محلول های هایپرتونیک برای سلامتی پرده صفاق زیان آور بوده و ممکن است سبب بروز اثرات نامطلوب متابولیکی باشند . استفاده مکرر از محلول 4.25 درصد باید از نظر رژیم غذائی و میزان مایعات دریافتی از نظر تجویز دیالیز صفاقی – مشکلات مکانیکی و نارسائی غشای صفاقی مورد ارزیابی قرار گیرد .
حفظ باقیمانده عملکرد کلیوی = در مطالعات مشاهده ای دیالیز صفاقی و دیالیز خونی نگهداری بهتر باقیمانده عملکرد کلیوی همراه با بهتر کردن میزان بقاء و عواقب بیماران است . حفظ باقیمانده عملکرد کلیوی اجازه میدهد که دیورتیک ها در داخل رژیم غذائی بیمار برای کمک به حفظ و کاهش وزن دریافتی بین دو دیالیز گنجانده شود ، علاوه بر این باقیمانده عملکرد کلیوی اجازه به برنامه ریزی برای اجراء دیالیز صفاقی داده که باعث کاهش بار درمانی میشود .
به همین ترتیب وجود باقیمانده عملکرد کلیوی قابل توجه یک ملاحظه مهم در انجام همودیالیز است . اگرچه مزایای ادعا شده توسط مطالعات کنترلی تصادفی بالینی قوی بطور کافی انجام نشده است ، در نهایت اندازه گیری وضعیت باقیمانده کلیوی تخت بررسی است . در اکثر موارد اندازه گیری حجم ادرار یا بالقوه حجم ادرار گزارش شده توسط بیمار ممکن است کافی باشد . گزارشات بالینی از مطالعلت کنترلی تصادفی در مورد حفظ باقیمانده عملکرد کلیوی فراتر از محدود شدن به از قضاوت صحیح و از مراحل افت فشارخون و اجتناب از نفروتوگسین است . علاوه بر این راهکارها حفاظت قلبی ازبابت کنترل ویژه حجم و تکرار بیش از حد جلسات همودیالیز ممکن است سبب جلوگیری از بین رفتن باقیمانده عملکرد کلیوی شود .
جدول شماره -4 = جلوگیری از بروز هایپوتانسیون حین دیالیز به صورت مداخلات غیرداروئی
مفهوم | مداخلات اختصاصی | چالش ها |
کاستن از میزان الترافیلتراسیون: افزایش زمان درمان دیالیز کاستن از میزان افزایش وزن افزایش تحمل بیمار در میزان مورد نظر الترافیلتراسیون - تقویت دیواره عروق - افزایش گنجایش عرووقی | - طولانی نمودن زمان جلسه دیالیز - افزایش تعداد جلسات دیالیز - استفاده از روش دیالیز خانگی کاستن از میزان سدیم دریافتی - انجام مشاوره های تغذیه ای شامل اعضای خانواده و تهیه کنندگان غذا - خودداری از افزایش میزان سدیم محلول دیالیز حین درمان دیالیز افزایش در کاهش حجم غیر دیالیزی دیورتیک ها - افزایش دفع از طریق دستگاه گوارش – تعریق – دفع از را تنفسی - کاهش درجه حرارت محلول دیالیز - افزایش سدیم محلول دیالیز - افزایش میزان کلسیم محلول دیالیز - اجرای پروفایل سدیم - ابتداء انجام دیالیز خشک و سپس به دنبال آن انجام همودیالیز | - تدارک تسهیلات – الویت بیمار – عدم امکان اجراء در مناطق فقیر نشین - تدارک تسهیلات – الویت بیمار – عدم امکان اجراء در مناطق فقیر نشین - ذر تمام مناطق در دسترس نمیباشد - الویت های بیمار و پایبندی او به دستورات – در تنظیم رژیم های پر نمک دشوار است . - محدودیت در انتخاب نوع غذا – نبود متخصص تغذیه و پرستار آموزش دیده و لزوم مهارت های پزشگی - تجویز نادرست سدیم در محلول دیالیز و افزایش کرامپ عضلانی و افت فشارخون -این راهکار فقط مورد استفاده در بیمارانی است که باقیمانده عملکرد کلیوی دارند - الویت بیمار و قابل تحمل برای او – محدودیت اجراء -تحمل بیمار – اگرچه گزارشات پیشنهاد میکنند که خوب تحمل میشود ممکن است در یک درمان سبب بهبودی افت فشارخون شود ، اما اغلب منجر به افزایش وزن بین دو دیالیز و افزایش حجم میگردد و در طولانی مدت منجر به افزایش بیش از حد میشود -برقراری تعادل مثبت احتمالی در میزان کاسیم و موجب افزایش کاسیفیکاسیون - قرار گرفتن در معرض الترافیلتراسیون بالاتر در زمان محدود و شواهد در مورد اجراء کم است - قرار گرفتن در معرض الترافیلتراسیون بالاتر در زمان محدود و کاهش احتمالی در کلیرنس مواد دفعی – شواهد در مورد اجراء کم است |
ادامه جدول شماره – 4
مفهوم | مداخله اختصاصی | چالش ها |
افزایش بهبودی در سلامتی بیمار | -همودیافیلتراسیون -افزایش تونیسیته عروقی (استفاده از جوراب های فشارنده ) - دیالیز با وضعیت خوابیدن به پشت -جلوگیری از هدر رفتن انرژی پروتئین - نگهداشتن باقیمانده عملکرد کلیوی -انجام ورزش حین درمان دیالیز | -در دسترس بودن محدود – افزایش میزان هزینه راحتی بیمار -محدودیت در دسترس بودن تخت اضافی در بخش دیالیز -مداخله مزمن که نمیتوان به صورت حاد اعمال کرد - مداخله مزمن که نمیتواند به صورت حاد اعمال شود و ممکن است سبب افزایش هزینه در افزایش بیش از حد حجم شود – شواهد محدود است - مداخله مزمن که نمیتواند به صورت حاد جراء شود – محدودیت اجراء در مناطق فقیر نشین – محدودیت شواهد |
جدول شماره – 5 = ترکیبات محلول دیالیز و وضعیت فشارخون و حجم
محلول دیالیز | اثرات | یادداشت ها |
سدیم کلسیم پتاسیم منیزیم گلوگز بیکربنات | -افزایش سدیم محلول دیالیز سبب افزایش IDWG و فشارخون میشود سدیم بالاتر محلول دیالیز سبب کاهش افت فشارخون و علائم میشود -میزان بالای کلسیم محلول دیالیز با پایداری بیشتر همودینامیک همراه میباشد - میزان بالای کلسیم محلول دیالیز ممکن است منجر به دریافت کلسیم خالص و افزایش بیشتر بار کلسیم منجر میشود بعید است که پتاسیم محلول دیالیز سبب تاثیر قابل توجهی در فشارخون داشته باشد -میزان بالاتر منیزیم ممکن است سبب کاهش افت فشارخون حین دیالیز شود و احتمال آریتمی دارد - بعید است که گلوگز محلول دیالیز تاثیر چشمگیر در میزان فشارخون داشته باشد - تاثیر کمی روی فشارخون با میزان مختلف بیکربنات دارد | -اجتناب از انجام همودیالیز با محلول سدیم بالا - تجویز محلول دیالیز با سدیم بالا و چرخش این محلول ممکن است مورد اختلاف نظر باشد - تحقیقات بیشتری در باره میزان غلظت نهائی سدیم محلول دیالیز مورد نیاز است - معمولا از کلسیم خیلی پائین کلسیم اجتناب میشود -نهایت تعادل بین خطر کاهش فشارخون و افزایش نارسائی قلبی و خطر مرگ ناگهانی با کلسیم پائین تر در محلول دیالیز باید با احتمال اینکه در مقابل افزایش کالسیفیکاسیون عروقی و از دست دادن مزمن کش سانی عروقی ( ارتجائی ) که منجر به ناهنجاری عروق و تغییر وضعیت قلبی میشود ، سنجیده شود . - قابلیت اجرائی ندارد N/A -گزارش کمی در این مورد وجود دارد و نیازمند ارزیابی بیشتری است -قابلیت اجرائی ندارد N/A -متون تاریخی نشان دهنده بهبود اثرات همودینامیکی بیکربنات و احتمالا منعکس کننده مضرات استات نسبت به مزایای محلول دیالیز بیکربنات دارد |
N/A = not applicable - IDWG = intradialytic wight gain
مدیریت حجم خارج سلولی و فن آوری های مرتبط با مدیریت حجم = هیچ روش دقیق و کسترده ای برای اندازه گیری حجم خارج سلولی وجود ندارد . ارزیابی هر رویکردی برای اندازه گیری حجم به دلیل عدم دسترسی به استاندارد طلائی پیچیده است ، در بیشتر موارد ارزیابی حجم با نشانگرهای بالینی ، شامل : تاریخچه و سابقه بیماری و معاینات بالینی میباشد . معاینات بالینی پایه اصلی ارزیابی حجم است ، اما گزارشات پیشنهاد میکنند که فشارخون و برجسته بودن ورید ژوگولار و ادم ممکن است به خوبی با وضعیت حجم مرتبط نباشد . علیرغم وجود این محدودیت ها معاینه فیزیکی باید شامل ارزیابی حضور ادم ، درجه پرشدن ورید ژوگولار و سمع ریه باشد . معاینه فیزیکی همراه با مرور وزن ها ، فشارخون ها و علائم بیمار ، حداقل یک بار در هر ماه بر اساس نهایت تکرار و بر اساس مختصات هر بیمار و شرایط فردی او انجام پذیرد . سایر وسایل برای ارزیابی حجم خارج سلولی در جدول شماره 7 لیست شده است . چالش اصلی شامل محدود بودن دسترسی و عدم شواهد بر اساس پروتکل ها است . وسایل مطمئن مانند اسپکتروسکوپی bioimpedance و سونوگرافی ریه از موارد تشخیصی هستند . استفاده از bioimpedance برای هدایت تخمین وزن مورد هدف ممکن است سبب بهبود فشارخون و توده بطن چپ قلب شود . داده های مربوط به اثر بخشی مدیریت حجم با هدایت bioimpedance روی علائم و بستری شدن بیمار توام هستند . مدیریت حجم هدایت شده توسط سونوگرافی سبب بهبود کنترل فشارخون و پرداختن به درمان با هدایت سونوگرافی و پیامدهای قلبی عروقی در حال انجام است . ( lust study , NCT02310061 ) . بزرگترین موانع برای استفاده از این فن آوری ها هزینه و در دسترس بودن آنها است . در صورت وجود محدودیت و عدم دسترسی ، انجام آزمایش بالینی به عنوان اصلی ترین رکن از ارزیابی حجم لاینحل باقی می ماند .
ملاحظات بیمار برای اختصاصی نمودن تجویز دیالیز: |
ما را در سایت آموزش دیالیز دنبال میکنید
برچسب: نویسنده: بازدید: 62