مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران دیالیزی - 4

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران دیالیزی

قسمت چهارم

راهکارهای فنی در حین دیالیز برای مدیریت فشارخون = بازخورد زیستی برای دما = کاهش دمای محلول دیالیز به روشxadهای مختلف ( مثال : کاهش دمای محلول دیالیز نسبت به دمای اندازهxad گیری شده دمای بدن و یا کاهش دما در حد آستانه 35 یا 36 درجه سانتیگراد بدون توجه به دمای بدن ) توام با پایداری همودینامیکی و کاهش درجه حرارت به نیم درجه پائین xadتر از دمای بدن به خوبی توسط بیماران تحمل میxadشود . یک کارآزمائی در حال انجام در حال ارزیابی تاثیر خنک کردن محلول دیالیز بر حوادث قلبی عروقی میxadباشد ( My temp, NCT02628366 ).

کنترل نمودن حجم خون = شواهد نشان میxadدهد که چگونه پایش و کنترل نسبی حجم خون میxadتواند افت فشارخون حین دیالیز را پیش بینی کند . با این حال شواهد نشان میxadدهد که کنترل نسبی حجم خون ارزش پیش آگهی را دارد . در کارآزمائی کنترل خطی و تصادفی CLIME ( randomized crit-line Monitoring benefit ) مزیت بالینی مرگ و میر و میزان بستری شدن در بین بیمارانی که تحت کنترل حجم خون حین دیالیز بودند در مقابل کنترل معمولی بالاتر بود .با این حال تفسیر کارآزمائی به دلیل بستری غیر معمول و میزان مرگ و میر و سئوالاتی در رابطه با رعایت پروتکل محدود شده بود . اگرچه در مورد کودکان در رابطه با گزارش مطالعه RCT شواهد نشان میxadداد که هدایت نسبی خون در مورد الکوریتم الترافیلتراسیون سبب بهبودی و کنترل فشارخون گردید .

پروفایل الترافیلتراسیون = دیالیز خشک معمولا مورد استفاده قرار میxadگیرد اما شواهد برای بهبود این موقعیت محدود است .

پروفایل سدیم = اگرچه داده xadها برای حمایت از اجرای فایل سدیم اندک بودند ، یک آنالیز متا پیشنهاد نمود که اجرای گام به گام در مقابل اجرای خطی پروفایل سدیم همراه با پایداری بیشتر همودینامیکی بود ، گزارشات اعلامی از نتایج دیالیز و الگوهای عملی مطالعه – DOPPS ( Dialysis outcomes and practice Pattes study ) پیشنهاد نمود که استفاده روتین از سدیم مدولینگ یا پروفایل سدیم به محدود و کند نمودن افت فشارخون حین دیالیز همراه با افزایش مرگ و میر در کلیه موارد همراه بود . پروفایل سدیم باید با احتیاط مورد استفاده قرار گیرد ، همانطور که نتیجه کار سبب افزایش بار سدیم و افزایش حجم میxadگردد .

Bioimpedance = نتیجه گزارش از 15 بیمار نشان میxadدهد که بایوایمپدنس ممکن است نقشی در ارزیابی نسبی بین پر شدن مجدد پلاسما و آبگیری بافت در حین دیالیز میxadگردد ، اما شواهد جاری برای قضاوت برای استفاده روتین برای مدیریت حجم حین دیالیز کافی نیست ، همانطور که در بالا گزارش شد بایوایمپدنس ممکن است نقشی در مدیریت حجم خارج سلولی دارد .

همودیافیلتراسیون = درمانxadهای همرفتی مانند همودیافیلتراسیون ممکن است نقشی در جلوگیری از افت فشارخون در حین دیالیز داشته باشد . یک مطالعه کنترلی تصادفی شامل 146 بیمار نشان داد که کاهش قابل توجهی در افت فشارخون حین دیالیز در گروه همودیافیلتراسیون در مقابل مقایسه با همودیالیز و سایرین نتایج بهتری را در رابطه با پایداری همودینامیکی با افزایش حجم تجویزی همرفت نشان دادهxadاند . پژوهش بیشتری مورد نیاز است .

نظارت از راه دور و فنxadآوریxadهای تحت پوشش سلامتی = برای دیالیزهای خانگی فنxadآوریxad های قدیمی xadتر مثل تماسxadهای تلفنی مهم باقی مانده xadاست ، با این حال سیستمxadها در حال افزایش هستند و تعداد زیادی از ماشینxadهای دیالیز مدرن میxadتوانند گزارشات را انتقال دهند ، از قبیل فشارخون – وزن – میزان اشباع اگسیژن خون – میزان الترافیلتراسیون و برگشت به منابع قبلی را مهیا میxadسازند ، هیچ کدام از اینها برای بهتر شدن نتایج بهبود نیافتهxad اند و تحقیقات زیادی مورد نیاز است . پوشش دستگاهها از جمله دستگاههای دیالیز و ابزارهای قلبی برای اندازهxad گیری وضعیت حجم ، ریتم قلبی ، و سایر فاکتورها در حال حاضر در حال توسعه هستند و نقش آنها در مدیریت دیالیز باقی است. این دستگاهها این پتانسیل را برای بهبود استقلال بیمار و مدیریت عوامل خطر دارند . اما ضرورت خواهد داشت که با سیستمxadهای محلی بهداشت و سیستمxadهای پرداخت برای تحقق بخشیدن به جذب گسترده ، هماهنگی لازم انجام گیرد .

تجارب مربوط به حجم بیمار و مداخلات غیرداروئی برای فشارخون پائین xadتر و کنترل حجم = علائم و نشانهxad ها در مورد افزایش حجم و تخلیه آن – علائم و نشانه xadهای مختلفی همراه با افزایش بیش از حد حجم و تخلیه آن شامل : تنگی نفس – اورتوپنه – ادم – افزایش فشار و برجسته شدن وریدهای ژوگولار – بزرگ شدن قلب – احتقان ریه – سبکی سر – گرفتگی واسپایم عضلات – اختلال در نعوظ – تشنگی و افزایش وزن – کاهش وزن و تعدادی از علائم دیگر . مطالعات کوچک پیشنهاد میxadکنند که فشارخون بهتر و مدیریت حجم ممکن است سبب بهبودی علائم شود . برخی از بیماران دیالیزی دارای مجموعهxadای از علائم هستند که مربوط به وضعیت حجم میxadشود و آنها برای هردو ، درمانگران و بیماران برای شناخت این مشخصات برای انجام پیش بینی مهم است . پژوهش xadهای هدفxadدار در شناخت علائم مورد نیاز است .

گنجاندن علائم مرتبط با حجم در تصمیم xadگیری برای تجویز دیالیز = دستورالعملxadهای بین xadالمللی آستانه الترافیلتراسیون و محدودیت رژیم غذائی را پیشنهاد میxadکنند ، اما هیچ کدام ارتباط بین وضعیت حجم و علائم را اعلام نمیxadکنند . در اجماع برای ایجاد تمهیدات ، بیماران علائمی را الویت بندی میxadکنند که مانند خستگی و گرفتگی عضلات برای درمان و انجام پژوهش جدید که بطور منطقی به حجم مربوط میxadشود . علائم مخصوصا زمانی که تازه و یا در حال افزایش هستند باید جنبه xadهای مختلف در رابطه با حجم برای تجویز دیالیز باید مورد ارزیای قرار گیرد. با این حال علائم که به ندرت معمولی هستند به طور مکرر مورد ارزیابی قرار گیرند و بیماران در مورد توصیف علائم بیماریxadشان کمتر گزارش میxadدهند . بیماران باید در مورد درگیر شدن با علائم آموزش لازم را ببینند و بطور معمول برای گزارش در مورد علائم بیماری xadشان مورد تشویق قرار گیرند . ارزیابی علائم و مرور آنها باید برای بیماران دیالیزی افزایش پیدا کند ، اما اکثر ابزارها یک الی 4 بار در هفته آن را ارزیابی میxadکنند و پیوستگی ارتباط در مورد علائم را در زمان تجویز دیالیز فراموش میxadکنند . در حالت ایده xadآل یک ابزار اندازهxad گیری علائم باید علائم مرتبط و شدت آنها را به صورت واقعی و شدت آنها را با زمان دقیق بدون اینکه برای بیمار ناگوار باشد ، ضبط نمایند . گنجاندن علائم در ملاحظات تجویز دیالیز ممکن است بحثxad ها را بر روی جنبه xadهای مراقبت متمرکز کند که آنها برای بیمار خیلی مهم هستند . در تمرکز بر روی علائم ، ریسک فاکتور در مقابل مزایا و سبک و سنگین کردن آنها باید کاملا به دقت توضیح داده و کاملا سنجیده شود . داشتن ارتباط خوب بین هر دو اعضاء تیم دیالیز و بین تیم و بیماران ، اساس داشتن اطمینان از اینکه در اهداف در مورد وزن هدف کاملا به دقت کنترل میxadشوند . گنجاندن تجارب بیمار و سلامتی او در محک زدن توانائی و کمک در راستای اهداف بیمار و ارائه دهندگان مراقبت باشد .

محدودیت نمک و مایعات برای کنترل حجم و فشارخون = نمک و محدودیت مایعات سنگ زیر بنای راهکارهای کنترل حجم و فشارخون میxadباشد . با این حال حمایت از گزارشxadهای ارائه شده ، نشان میxadدهد که اثر بخشی آنها به طور شگفت xadآوراندک است . یک مرور سیستماتیک از ارزیابی 16 مورد مطالعه از مداخلات روانxad شناختی برای نشان دادن عدم پیوستگی از محدودیتxad مایعات در بیماران همودیالیزی شامل : اصلاح رفتاری – درمان شناختی – تقویت رفتارهای اجتماعی و مدیریت استرس میxadباشد . در بهترین حالت این مطالعات نشان دادند که فقط به میزان متوسط بعد از مداخلات افزایش وزن بین دو دیالیز کاهش یافت . با این حال مطالعت کوچک نشان داده xadاند که محدودیت در مصرف نمک میxadتواند سبب کاهش IDWG در بیماران دریافت کننده همودیالیز و کاهش فشارخون در بیماران دریافت کننده دیالیز صفاقی میxadشود . اگرچه میزان سدیم سرم که سبب افزایش تشنگی با توجه به مختصات فردی بیمار میxadشود ، اغلب بیماران میزان سدیم فبل از دیالیز خود را در محدوده طبیعی نگه میxadدارند . این یافته xadها نشان میxadدهند که دریافت آب برای مطابقت با مصرف نمک تنظیم شدهxadاست ، تاکید بر اهمیت اصرار بر محدودیت نمک از توصیه xadهای بسیار ساده برای محدود کردن مصرف مایعات است . برای بیمارانی که سطح سدیم قبل از دیالیز پائین xadتری دارند ، مسائل دیگری نیز باید در نظر گرفته شود ، از قبیل : کنترل ضعیف میزان قند خون یا مصرف بیش از حد نوشیدنی xadهاست .

تاثیر محدودیت رژیم غذائی بر کیفیت زندگی = مطابق بر مروری بر مطالعات کیفی ، محدودیتxadهای غذائی و مایعات برای بیماران گیج کننده و سنگین است . بیماران شرکت کننده در کنفرانس تاکید بر چگونگی خوردن و نوشیدن با توجه کامل بر اساس تعاملات اجتماعی و خانوادگی داشتند . با توجه به آنکه محدودیتxadهای رژیمی میxadتواند بیماران را بیشتر منزوی کند ، بطورمثال آنهائی که هنوز به علت بیماریهای مزمن منزوی هستند . علاوه بر این بیماران داشتن احساس شرمندگی را به علت افزایش وزن خود گزارش نمودند ، اغلب با وجود اینکه آنها بیشترین سعی خود را در پایبندی اعلام میxadنمودند .

بهبود رعایت محدودیتxadهای غذائی = توانمندسازی بیماران برای انطباق با محدودیتxadهای غذائی نیاز به رویکرد های چندگانه دارد . مصاحبه انگیزشی همراه با پیگیریxadهای مکرر نشان میxadدهد که بهبودی به پایبندی به کنترل بهتر فشارخون و حجم میxadانجامد . انجام برنامهxad های آموزشی باید متناسب با سطح سواد سلامتی بیمار در تمام مراحل درمان بیمار ارائه شود . مداخلاتی که سبب افزایش فعالیت بیمار ( از طریق آموزش – تصمیم xadگیری مشترک – و طرق دیگر توانمندسازی ) ممکن است سبب افزایش همراهی بیمار با درمان شود و اینها نیاز به ارزیابی بیشتری دارند .

محدودیت غذائی و وضعیت تغذیه = مداخلات تغذیهxadای برای کاهش IDGW باید با احتیاط انجام شود ، همانطور که وضعیت تغذیه xadای بیمار را به خطر نیاندازد . چنین احتیاطی بالاخص در بیماران ضعیف که ممکن است الترافیلتراسیون را حتی با وجود افزایش حجم ضعیف تحمل نمایند . در کودکان در حال رشد خیلی مهم است که برای کنترل وضعیت حجم و ترکیب بدن به طور منظم مطمئن شوید که وزن هدف برای مطابقت با رشد تنظیم شده باشد . اگر افزایش مایعات بین دو درمان علیرغم ایجاد تغییرات ادامه یافت ، افزایش رژیم دیالیز باید مد نظر قرار گیرد . اهداف مراقبت باید بطور مکرر تحت بررسی قرار گیرد .

انجام ورزش برای کنترل فشارخون و حجم = اگرچه مطالعات کمی وجود دارد از انجام ورزش و حجم وجود دارد ، تمرینات ترکیبی هوازی و مقاومتی میxadتواند همراه با کاهش فشارخون سیستولیک و دیاستولیک باشد ، اگرچه بسیاری از بیماران دیالیزی میxadخواهند ورزش کنند ، موانع بسیاری برای انجام ورزش از قبیل خستگی ، وجود دسترسی xadهای عروقی ، محدودیت زمانی ، بیماریهای همراه ، و ترس و ( فعالیتxadهای حین دیالیز ) حجم کاری پرسنل درمانی وجود دارد .

جدول شماره – 6 = باقیمانده عملکرد کلیوی

عنوان	دیالیز صفاقی	همودیالیز
چه زمانی ارزیابی میxadشود	محدوده تکرار در باره تعداد میxadتواند 1 الی چها رمرتبه و یا کمتر باشد	اجماع محدوده در مورد فراوانی ، به طور مداوم در همودیالیز اندازه xadگیری نشده xadاست .
چگونه ارزیابی میxadشود	میانگین کلیرنس اوره و کراتنین با استفاده از جمعxad آوری ادرار 24 ساعته و نمونه گیری همزمان خون	جمعxad آوری ادرار 24 ساعته فقط در مورد حجم در مقابل هردو ، جمع آوری ادرار و نمونه سرم برای تعیین میزان کلیرنس -جمع xadآوری ادرار بین دیالیز ترجیح داده میxadشود - کلیرنس اوره و کراتنین و یا میانگین اوره و کراتنین
استراتژیxadها برای حفظ	شواهد RCT -مسدود کنندهxadهای RAS - محلولxadهائی با PH خنثی و محلولی با GDP پائین - دیورتیکxadها ( افزایش حجم ادرار و بنابراین کاهش میزان الترافیلتراسین ، نه به طور خاص برای حفظ باقیمانده عملکرد کلیوی ) - رژیم غذائی با پروتئین پائین با مکمل ترکیبات کتو اسید دیگر -از افت فشارخون اجتناب شود - از مصرف مواد نفروتوکسیک اجتناب شود	شواهد RCT -صافی High flux در مقابل Low flux ارجحیت دارد - انجام دیالیز مکرر شبانه ممکن است سبب کاهش میزان باقیمانده عملکرد کلیوی ( اسیب ) شود دیگر -از افت فشارخون حین دیالیز خودداری شود - از مصرف مواد نفروتوکسیک اجتناب شود

اختصارات :

GDP = glucose deadation product

HD = Hemodialysis

RAS = renin angiotensin system

RCT= randomized controlled trail

RKF = residual Kidney function

UF = uhtrafiltration

جدول شماره – 7 = ارزیابی پارامترهای حجم و ایزارها

روش	پیشنهادها
تاریخچه بیمار و علائم بیماری	-وابستگ عمده به مراقبت - فقدان رویکردهای استاندارد برای جمع xadآوری گزارشات
معاینات بالینی	-وابستگی عمده به مراقبت - داده های حمایت کننده ، همبستگی بین علائم فیزیکی و وضعیت حجم ضعیف است
فشارخون	-مطالعات نشان میxadدهد که همبستگی ضعیفی بین فشارخون و وضعیت حجم وجود دارد - در کنترل سلامتی بیمار مفید است - گزارش کمی در مورد اثر بخشی نسبی در اندازهxad گیریxadها ی مختلف فشارخون ، همانطور ارتباط آنها با ارزیابی حجم
قطر ورید اجوف تحتانی	-دقت پائین - تکرار پذیری کم - بار بالای بیمار
سونوگرافی آب ریه	-خوب برای ارزیابی افزایش حجم ( نه برای کمبود حجم ) - دارای نقش در ارزیابی حجم معمول در حال انجام است NCT02310061) ) - زمان و پرسنل ویژه
Bioimpedance	-با دقت کم تا بالا - دارای تکرار پذیری بالا - برخی از چالشxadها در تفسیر به دلیل تنوع خواندن در میان برخی از زیر جمعیتxadهای بیمار - به طور عام در دسترس نیست - زمان و پرسنل ویژه
کنترل نسبی حجم خون	-دارای دقت و تکرار پذیری پائین - فقط در همودیالیز قابل استفاده است - نیاز به تفسیر دارد - به طور عام در دسترس نیست
نشانگرهای بیوشیمیائی (BNP/NT-proBNP-CD146-cGMP)	-به طور کلی دارای دقت پائین - هزینه متغییر است و بستگی به در دسترس بودن مرکز دارد - به طور عام در دسنرس نیست ، عمدتا به عنوان ابزاری برای تحقیقات به کار میxadرود
حجم خارج سلولی ( NaBr )	-دارای دقت بالا - دارای هزینه بالا و نیاز به زمان بیشتر - به طور عام در دسترس نیست و عمدتا به عنوان یک تخقیق استفاده میxadشود
Chest x Ray	-دارای دقت پائین - درای خطر بالا - آسان برای انجام و قابل دسترسی
الکتروکاردیوگرافی (RVSP and LV fulling pressure Via E/Eՙ ratio )	-بیشتر بزرگ شدن دهلیز چپ و راست و ارزیابی RVSP بر طبق چرخش بیش از حد ریوی - در کلینیکxadهای دیالیز انجام نمیxadشود ، دارای تاثیر امکان سنجی - نیاز به هزینه و زمان بیشتر - به صورت عام در دسترس نیست

اختصارات :

BNP = brain natriutic peptid

Bp = blood pressure

CD146 = cluster of differentiation 146

CGMP = cyclic guanosin mono phosphate

LF = left ventricular

NT = pro BNP , N-terminal – pro hormone BNP

RVSP = right ventricular systolic pressure

سرانجام = مدیریت فشارخون و حجم در دیالیز نیازمند یک رویکرد اختصاصی همراه با ادغام تعدادی از موارد درمانی ، درمان دیالیز و فاکتورهای بیمار دارد . تقویت کردن با ایجاد الزامات مشترک برای بهبود مدیریت حجم و تمرکز بر الویتxadهای اعلام شده توسط بیمار ، شرکت کنندکان اعلام نمودند که تعدادی راهکار و فنxadآوریxad های متعدد که باید در طراحی و اجرای بیشتر پژوهشxadهای تصادفی کنترلی در این موارد حیاتی انجام گیرد که هنوز در این موارد ، مورد مطالعه قرار نگرفتهxad اند .

آموزش دیالیز...